姓名：刘某某 籍贯：中国唐山
性别：女     现住址：滦县王店子镇小高庄村
年龄：26     入院时间：2005.4.4 13：50
民族：汉     病史采集时间：2005.4.4 14：30
职业：工人   病史陈述者：患者及家属
婚否：已     可靠程度：基本可靠

主因：间断性抽搐5年入院。缘于5年前无明显诱因出现尖叫出声、意识丧失、两眼直视、口吐白沫、牙关紧闭、咂嘴、四肢强直、四肢抽搐，症状持续约3-10分钟不等，自行缓解后嗜睡、乏力、头晕，发作时间无规律，发作间隔时间最长数月、最短每天3次，近1个月均每日发作1次余，曾在当地及多家医院诊治（具体治疗及用药不详），发作时轻时频，为求诊治慕名来院，门诊以癫痫收住院。

自发病以来，精神尚可、记忆力减退、智力正常、睡眠欠佳、饮食及二便正常。
既往癫痫病史5年，否认脑炎、脑外伤及手术史，否认药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区、牧区，否认糖尿病、高血压病史，无烟酒等不良
嗜好，月经史妇检无异常，其配偶体健，无生育史。
家族中否认有癫痫、遗传病及传染病史。

体格检查
T：36.1 ℃  P：61 R：20 BP：100/70mmHg
发育正常、营养中等，步入病房、自动体位，查体合作，神清。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形、双侧瞳孔正大等圆、对光反射灵敏、耳鼻无异常、口唇稍青、咽无充血、扁桃体不大、颈软无抵抗、甲状腺不大、气管居中、胸廓对称无畸形、两肺呼吸音清，心前区无隆起、心尖搏动不弥散、叩诊心界不大，律齐无杂音，腹平软无压痛反跳痛、肠鸣音正常存在。神经系统查体巴彬斯基征（-）查多克征（-），脑膜刺激征（-）。
初步诊断：癫痫
症型：强直-阵挛-

给予营养脑细胞、改善脑缺氧及最终调药后确认口服：治痫灵片1片3/日，丙戊酸钠0.2g 3/日，香草醛片0.2g3/日。经系统治疗，复诊已3年未发作。